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MEMBRE INFERIEUR

ARTICULATION DE LA CHEVILLE

LA FRACTURE DE LA CHEVILLE

L'ANATOMIE

La cheville est l’articulation qui unit la jambe au pied. Il s’agit d’une articulation essentielle, ayant non seulement une fonction d’appui au sol (tout en s’adaptant au terrain) ; mais permettant également le passage du pas et la marche. Elle est constituée sur le plan osseux :

-de l’extrémité inférieure du tibia

-de l’extrémité inférieure de la fibula (le péroné)

-du talus (l’astragale)
Cette articulation est maintenue par un manchon fibreux (la « capsule articulaire ») renforcé par des ligaments, notamment du côté externe et interne, assurant la stabilité de l’articulation.

 

LA FRACTURE

Les fractures du « cou de pied » comprennent à la fois les fractures malléolaires (ne concernant qu’une malléole), les fractures bi-malléolaires (concernant les deux malléoles) et les fractures du pilon tibial. Il peut y avoir combinaison de plusieurs fractures au niveau de la cheville avec parfois l’association de lésions ligamentaires, ou l’existence d’une « luxation » (les surfaces articulaires n’étant plus en face l’une de l’autre).

Les fractures des malléoles peuvent être isolées ou associés à des lésions ligamentaires : la fracture de la malléole fibulaire peut ainsi être associée à une lésion du ligament collatéral médial (interne, s’insérant sur la malléole tibiale). Parfois la fracture de la malléole tibiale est associée avec une fracture de la partie proximale de la fibula.

Les fractures de la partie centrale du tibia (pilon tibial) sont souvent complexes et « comminutives » (plusieurs fragments osseux). Elles entrainent les lésions cartilagineuses source d’arthrose.

 

LE DIAGNOSTIC

Suite à un traumatisme, votre cheville est douloureuse et peut être déformée avec un gonflement appelé « œdème » qui apparaît rapidement. L’œdème est souvent volumineux et la marche est souvent difficile voire impossible.

Les lésions cutanées sont fréquentes, et peuvent entraîner une exposition de l’os (« fracture ouverte ») favorisant le risque d’infection et constituant un facteur aggravant d’arthrose secondaire.
Le diagnostic est confirmé par un bilan radiologique, pouvant comporter plusieurs incidences afin de mieux évaluer les déplacements fragmentaires. Il peut être nécessaire, dans certains cas, de réaliser un scanner qui va permettre de mieux définir la fracture que vous présentez.

 

LE TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE

Le traitement orthopédique repose sur la confection d’une immobilisation plâtrée de la jambe. Il peut vous être proposé pour traiter certaines fractures non déplacées.

 

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL

Votre hospitalisation peut durer une journée (en ambulatoire) ou quelques jours en fonction de paramètres qui vous sont personnels (âge, pathologies associées, traitements médicamenteux importants, lieu éloigné de votre domicile, isolement personnel…), mais surtout du type de fracture que vous présentez et du traitement que votre chirurgien vous conseillera.

L’anesthésie opératoire pourra être locorégionale (anesthésie englobant un segment de membre, de la jambe aux orteils), rachidienne (anesthésie du bassin et des membres en piquant entre deux vertèbres) ou anesthésie générale.

Au bloc opératoire, vous serez installé à plat dos, parfois légèrement incliné vers le côté opposé à l’opération.

L’intervention dure entre 30 minutes et deux heures trente. Le temps dépend de votre fracture, de la technique choisie, des difficultés rencontrées et des gestes réalisés pendant l’intervention.

Les incisions peuvent être d’une quinzaine de centimètre ou punctiformes en fonction du type de technique utilisée par votre chirurgien :

la technique conventionnelle (dite à « ciel ouvert »), permettant d’intervenir sous contrôle de la vue.

Elles peuvent se situer sur le devant de la cheville ou sur les côtés. Il peut y avoir plusieurs incisions (souvent deux) en fonction des fractures à traiter.

Le but est de repositionner les fragments osseux et ligamentaires de façon la plus anatomique possible et de les fixer à l’aide de matériel chirurgical. Les moyens de fixation sont variables : on peut utiliser des vis, plaques, broches, agrafes, fils, cerclage ; parfois on utilise un système extériorisé (fixateur externe). Ces différentes possibilités peuvent être associées entre elles.

Dans certains cas, il est nécessaire de mettre une vis de fixation temporaire entre le tibia et la fibula (« vis de syndesmodèse »). L’ablation de cette vis aura lieu au cours d’une deuxième intervention 6 à 8 semaines après la première chirurgie, alors que le reste du matériel d’ostéosynthèse sera laissé en place plusieurs mois. Ceux-ci peuvent quelquefois être source de douleurs résiduelles et justifier son ablation plusieurs mois après la consolidation.

 

LES SUITES

 

Votre cheville peut être immobilisée par une attelle (amovible ou non), une botte en résine ou en plâtre. La durée habituelle d’immobilisation est de 45 jours, mais en fonction du type de fracture, elle peut varier de 3 semaines à 4 mois. En fonction du type de votre fracture, de la solidité du montage, de votre âge, de votre poids ou des habitudes de votre chirurgien.

L’appui est contre indiqué pour une durée de 4 à 6 semaines.

Un traitement anticoagulant est instauré pour éviter les phlébites.

 

En fonction du type d’immobilisation et de l’intervention réalisée des soins de pansement pourront être réalisés. L’œdème post-opératoire est habituel, il vous faudra ainsi surélever la cheville, surtout les premières semaines.

La durée de l’arrêt de travail sera fonction de l’évolution de votre consolidation et de votre activité professionnelle. Celle-ci varie de deux à six mois.

Un suivi post-opératoire vous sera proposé par votre chirurgien, son rythme dépendra de la technique chirurgicale utilisée et de l’évolution de votre pathologie.

Les premières consultations portent sur la surveillance de la cicatrisation et de l’état local. Des radiographies seront nécessaires pour vérifier l’absence de déplacement secondaire et la consolidation de votre fracture.

 

Viendra ensuite l’ablation de l’immobilisation et la reprise de l’appui (partiel puis complet). Des séances de rééducation pourront être réalisées, et votre récupération guidée jusqu’à la reprise de votre activité sportive.

Ce que je peux attendre

 

L’intervention a pour objectif de favoriser une consolidation osseuse et ligamentaire dans la position la plus anatomique

Dans les fractures les plus importantes, articulaires et complexes(pilon tibial), il existe parfois des lésions cartilagineuses irréparables. L’intervention chirurgicale initiale aura alors pour but de réaligner les fragments osseux avant une nouvelle intervention de blocage articulaire dans un second temps.

 

LES RISQUES

Malgré les compétences de votre chirurgien et de l’équipe qui vous prendra en charge, tout traitement comporte malheureusement une part d’échec. Cet échec peut aller de la réapparition des symptômes, mais peut aussi comporter d’autres risques plus importants. Ces risques peuvent être le fait du hasard, de la malchance, mais peuvent aussi être favorisés par des problèmes de santé qui vous sont propres (connus ou non). Il est impossible de vous présenter ici toutes les complications possibles, mais nous avons listé ci-dessous les complications les plus fréquentes ou les plus graves qui peuvent parfois être rencontrées dans votre pathologie.

 

  • Arthrose secondaire

  • La raideur

  • Douleur chronique et algodystrophie

  • L’Infection

  • Troubles cicatriciels

  • Les mauvaises consolidations ou absence de consolidation osseuse

  • Démontage et bris de matériel

  • Complications thromboemboliques

  • Complications « de Voisinage » :

Elles concernent les éléments anatomiques de voisinage : les nerfs, les vaisseaux, les tendons, muscles et même les os, situés dans la région opératoire. Elles peuvent être affectés de façon directe ou indirecte par l’intervention avec des conséquences fonctionnelles variables : hémorragie, hématome, parésie, paralysie, insensibilité.

Les plus fréquentes dans la chirurgie des fractures du cou de pied sont les lésions du nerf sural avec des modifications de la sensibilité d’une zone du pied : anesthésie mais parfois hyperesthésie douloureuse.

Dans certains cas, il peut être nécessaire de ré-intervenir (par exemple : lorsqu’un hématome est volumineux, il peut nécessiter une évacuation chirurgicale et un drainage).