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MEMBRE INFERIEUR

ARTICULATION DE LA CHEVILLE

RUPTURE DU TENDON D'ACHILLE

La rupture du tendon d’Achille se produit lors d’un effort dépassant sa capacité de résistance. Cette rupture survient la plupart du temps sur un tendon sain ; mais une rupture sur un tendon altéré (par une tendinopathie diminuant sa résistance) est possible. Parfois, cette tendinite est connue en raison de symptômes douloureux, mais occasionnellement la rupture survient alors que la tendinite n’avait entraîné aucun symptôme au préalable.
Certaines fragilités tendineuses peuvent être le fait de maladies ; comme les rhumatismes inflammatoires, le diabète, l’insuffisance rénale ou à l’occasion de la prise de certains antibiotiques de la famille des Quinolones.
Le mécanisme entraînant la rupture est plus ou moins violent selon la résistance du tendon : propulsion lors d’un saut ou de la course, réception lors d’un effort sportif. Parfois il peut s’agir d’un effort modéré lors de la vie quotidienne sur un tendon fragilisé (montée plus ou moins rapide des escaliers, quelques foulées pour attraper un bus, etc.…).
La rupture tendineuse siège généralement au 1/3 distal de la jambe (en arrière de la cheville) en pleine zone tendineuse ; mais elle peut aussi survenir au niveau de la jonction tendino-musculaire (1/3 moyen de jambe) ou au niveau de son insertion osseuse sur le calcanéum.

 

LA CLINIQUE

La rupture du tendon d’Achille se manifeste par une douleur aiguë violente à l’arrière de la cheville, lors d’un effort plus ou moins important. Cette rupture est souvent décrite comme un claquement, entraînant une impotence fonctionnelle immédiate.
Ultérieurement, la douleur aiguë diminue, de même que l’impotence fonctionnelle, pouvant faire retarder la consultation et aboutir à un diagnostic tardif. Il est alors possible de continuer à marcher, pied à plat, sans déroulé du pas (la boiterie est plus ou moins marquée et la marche moins rapide). C’est l’impossibilité de monter sur la pointe de pied, de même que courir qui reste le plus gênant.

 

LE DIAGNOSTIC

Il est essentiellement basé sur l’examen clinique. Il repose sur l’interrogatoire retrouvant la douleur, en coup de fouet ou un claquement à la partie basse du mollet survenue lors d’un effort et suivie d’une impotence fonctionnelle. La palpation, effectuée à plat ventre, retrouve une douleur à la palpation du tendon d’Achille avec parfois une dépression (vide tendineux) correspondant à la zone de tendon rompu. L’examen le plus fiable est la manœuvre de Thompson : la compression transversale du mollet n’entraîne plus de mouvement de flexion plantaire du pied.
Les examens complémentaires comme l’échographie ou l’IRM peuvent être demandés pour confirmer le diagnostic.


 

LE TRAITEMENT MÉDICAL

En l’absence de traitement, la rupture du Tendon d’Achille peut cicatriser, mais avec un tissu cicatriciel de mauvaise qualité (pouvant à nouveau se rompre) et un tendon allongé, ce qui diminue la force du mollet. Dans d’autre cas, il ne se fait aucune cicatrice tendineuse, laissant persister un « vide » tendineux à l’endroit de la rupture.
Le but du traitement (orthopédique ou chirurgical) est de faire cicatriser le tendon par le rapprochement des extrémités tendineuses.


En dehors d’une prise en charge chirurgicale, le « traitement orthopédique » est possible : il consiste en une immobilisation de la cheville en équin (cheville en flexion plantaire mettant ainsi les extrémités rompues en contact) pendant 3 à 4 semaines, avant de remettre progressivement la cheville à 90° de l’axe de la jambe. Ce traitement orthopédique est généralement réservé aux patients les plus âgées, les plus fragiles ou les moins sportifs.

 

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL

L’hospitalisation peut être ambulatoire (une journée d’hospitalisation)
L’installation se fait habituellement en décubitus ventral, c’est-à-dire couché à plat ventre.

L’intervention en moyenne dure environ une vingtaine de minute.
Une incision de quelques centimètres (abord mini invasif) est réalisée a la face postérieure de la cheville, ce qui permettera de suturer directement le tendon.


En cas d’arrachement de l’insertion osseuse du tendon d’Achille sur le calcanéum, celle-ci peut être réinsérée. Du matériel opératoire (broches, vis, ancres…) est très souvent utilisé afin d’assurer le maintien de la réparation.


Pour les ruptures anciennes, il est rarement possible d’effectuer le rapprochement des extrémités tendineuses puisque celles-ci sont désormais rétractées. On fait alors appel à des techniques de réparations spécifiques à ciel ouvert plus compliquées et risquées.

 

LES SUITES

Les interventions sur ruptures aiguës sont généralement réalisées dans le cadre d’une hospitalisation ambulatoire. Les interventions pour réparation de ruptures négligées sont le plus souvent réalisées en hospitalisation conventionnelle de quelques jours.

Même si des antalgiques forts peuvent être utilisés dans les suites immédiates de l’opération (notamment en ce qui concerne les réparations secondaires) le retour à la maison avec des antalgiques simples est la règle.
Pour certaines interventions, afin d’éviter un hématome, il peut être utilisé un drainage (système pour évacuer le saignement post opératoire) qui est retiré dans les jours suivants.

Une immobilisation de la cheville est instauré au bloc opératoire pour une durée totale de 6 semaines.

L’appui est contre indiqué.

Un traitement préventif est instauré pour éviter les phlébites.
 

 

LES BÉNÉFICES

Le but de la réparation est d’obtenir une cicatrisation tendineuse de bonne qualité, limitant le risque de nouvelles ruptures et permettant de transmettre le plus normalement possible la force du mollet vers la cheville.

Le tendon cicatrisé est généralement le siège d’un épaississement cicatriciel définitif. La récupération est longue, se faisant sur plusieurs mois, le plus souvent selon des protocoles stricts de rééducation.

La reprise des activités quotidiennes peut être envisagée au bout de quelques semaines, celle des activités sportives au bout de quelques mois (souvent 5 à 6 mois pour les sports terrestres).
Il peut parfois persister des douleurs à l’effort en raison d’altérations tendineuses résiduelles (préexistant à la rupture dans le cadre de rupture sur pathologie tendineuse ou bien dans le cadre d’adhérences cicatricielles).

 

LE SUIVI

 

Il n’est pas nécessaire de réaliser des pansements (le pansement est fait stérilement au bloc opératoire et sera sous le plâtre) sauf chez les patients à risque de mauvaise cicatrisation.

Le plâtre est changé au bout de trois semaines pour remettre la cheville à 90°.

Le plâtre est enlevé au bout de 6 semaines (au total) et l’appui est débuté en même temps que la kinésithérapie.

A l’issue de la période d’immobilisation ou parfois d’emblée en son absence, il peut être utilisé une talonnette de hauteur progressivement dégressive pour protéger la réparation tendineuse en soulageant la traction sur le tendon réparé.
Les consultations ultérieures permettent de surveiller et d’intensifier le protocole de rééducation, différant selon le type d’intervention réalisé. Ces protocoles comportent des étapes définies à respecter impérativement (travail contre résistance, montée sur pointe de pied, course, …) pour assurer une récupération optimale et éviter une ré-rupture du tendon réparé par un excès de sollicitation prématuré.
Les consultations de contrôle feront également le point sur l’évolution de la mobilité de la cheville, l’apparition de douleurs tendineuses résiduelles, l’opportunité de réaliser des orthèses plantaires ou de modifier le chaussage pour soulager le tendon d’Achille dans la vie quotidienne et parfois les activités sportives.

 

 

LES RISQUES

Malgré les compétences de votre chirurgien et de l’équipe qui vous prend en charge, tout traitement comporte malheureusement une part d’échec mineure. Cet échec peut aller de la réapparition des symptômes, mais peut aussi comporter d’autres risques plus importants. Ces risques peuvent être le fait du hasard, de la malchance, mais peuvent aussi être favorisés par des problèmes de santé qui vous sont propres (connus ou non). Il est impossible de vous présenter ici toutes les complications possibles, mais nous avons listé ci-dessous les complications les plus fréquentes ou les plus graves qui peuvent parfois être rencontrées dans votre pathologie :

 

  • La re-rupture (10 %)

  • Les douleurs chroniques et l’algodystrophie

  • L’infection

  • Les troubles cicatriciels (nécrose, désunion….)

  • Les complications thrombo-emboliques ou phlébites

  • Les complications de voisinage

Étant donné la proximité de la zone opératoire et d’éléments osseux, tendineux, vasculaires ou nerveux, il peut exister, de manière directe ou indirecte par rapport à l’intervention, des conséquences sur ces éléments de proximités : hémorragie, hématome, parésie, paralysie, insensibilité, déficit de mobilité, raideur articulaire, …. Dans certains cas, il peut être nécessaire de ré-intervenir, pour drainer un hématome, décomprimer un nerf, libérer des tendons, ….